Cadeia epidemiológica relacionada ás infeções causadas pela malária

Os sinais e sintomas da malária manifestam-se geralmente entre 8 a 25 dias após a infecção. No entanto, os sintomas podem-se manifestar mais tarde em indivíduos que tenham tomado medicação anti-malárica de prevenção.

As manifestações iniciais da doença, iguais em todas as espécies de malária, são semelhantes aos sintomas da gripe, podendo ainda ser semelhantes aos de outras doenças virais e condições clínicas como a sepse ou gastroenterite. Entre os sinais incluem-se dores de cabeça, febre, calafrios, dores nas articulações, vómitos, anemia hemolítica, icterícia, hemoglobina na urina, lesões na retina e convulsões.

O sintoma clássico da malária são ataques paroxísticos, a ocorrência cíclica de uma sensação súbita de frio intenso seguida por calafrios e posteriormente por febre e sudação. Estes sintomas ocorrem a cada dois dias em infecções por P. vivax e P. ovale e a cada três dias em infecções por P. malariae. A infecção por P. falciparum pode provocar febre recorrente a cada 36-48 horas ou febre menos aguda, mas contínua. Os casos mais graves de malária são geralmente provocados por P. falciparum, variante que é muitas vezes denominada “malária falciparum”. Os sintomas desta variante manifestam-se entre 9 a 30 dias após a infecção. Os indivíduos com ‘’’malária cerebral’’’ apresentam muitas vezes sintomas neurológicos, entre os quais postura anormal, nistagmo, paralisia do olhar conjugado (incapacidade de mover em conjunto os olhos na mesma direcção), opistótono, convulsões ou coma.

Complicações

Existem diversas complicações graves de malária. Entre elas está o desenvolvimento de ’’stress’’ respiratório, no qual se verifica a necessidade de um esforço cada vez maior para respirar associado a sensação de desconforto psicológico, o qual ocorre em 25% dos adultos e 40% das crianças com malária falciparum aguda.

Entre as possíveis causas estão a compensação respiratória da acidose metabólica, edema pulmonar não cardiogénico, pneumonia concomitante e anemia grave. Embora a sua ocorrência seja rara em crianças, entre 5% e 25% dos adultos e 29% das grávidas com casos graves de malária desenvolvem Síndrome do desconforto respiratório do adulto. A co-infecção de malária com VIH aumenta a mortalidade. Pode ainda ocorrer febre da água negra, uma complicação na qual a hemoglobina de glóbulos vermelhos danificados se deposita na urina.

A infecção com P. falciparum pode provocar malária cerebral, uma forma grave de malária que envolve encefalopatia. Manifesta-se através do branqueamento da retina, o que pode constituir um sinal clínico auxiliar para distinguir a malária de outras causas de febre. Pode também ocorrer esplenomegalia, dor de cabeça intensa, hepatomegalia, hipoglicemia ou hemoglobinúria com insuficiência renal. Em casos de malária durante a gravidez, entre as complicações graves estão a morte do feto ou da criança, ou peso à nascença inferior a 2,5 kg, em particular na infecção por P. falciparum, mas também por P. vivax.

Causas

Os parasitas da malária pertencem ao género Plasmodium (filo Apicomplexa). No ser humano, a malária é provocada por P. falciparum, P. malariae, P. ovale, P. vivax e P. knowlesi. Entre a população infectada, a espécie com maior prevalência é a P. falciparum (75%), seguida pela P. vivax (20%).Embora a P. falciparum seja a responsável pela maioria das mortes, existem dados recentes que sugerem que a malária por P. vivax está associada a condições que colocam a vida em risco em igual número com a infecção por P. falciparum.

A P. vivax é, em proporção, mais comum fora de África. Estão também documentadas várias infecções humanas com diversas espécies de Plasmodium de origem símia; no entanto, com a exceção da P. knowlesi – uma espécie zoonótica que provoca malária nos macacos – a relevância para a saúde pública destas infecções é apenas residual.

Ciclo de vida do parasita

No ciclo de vida do Plasmodium, a fêmea do mosquito Anopheles (o hospedeiro definitivo) transmite a um vertebrado (o hospedeiro secundário, como o ser humano) uma forma infecciosa móvel (denominada esporozoíto), atuando desta forma como vetor.

O esporozoíto percorre os vasos sanguíneos até às células hepáticas, nas quais se reproduz assexualmente (através de esquizogonia tecidual), produzindo milhares de merozoítos. Estes últimos irão infectar mais glóbulos vermelhos e dar início a uma série de ciclos de multiplicação assexuada que produzem entre 8 a 24 novos merozoítos infecciosos cada um, até à célula romper e dar início a um novo ciclo de infecção.

Os restantes merozoítos tornam-se gametócitos imaturos, os quais são os precursores dos gâmetas masculinos e femininos. Quando um mosquito pica uma pessoa infectada, os gametócitos são transportados no sangue e amadurecem no sistema digestivo do mosquito. Os gametócitos macho e fêmea fundem-se e formam um oocineto – um zigoto fertilizado móvel. Por sua vez, os oocinetos transformam-se em novos esporozoítos que migram para as glândulas salivares do insecto, prontos a infectar novos vertebrados. Quando o mosquito se alimenta através da picada, os esporozoítos são injectados para a pele através da sua saliva.

Malária recorrente

Os sintomas da malária podem ocorrer novamente após períodos sem qualquer sintoma. Dependendo da causa, a recorrência pode ser classificada em recrudescência, recidiva ou reinfecção.

A recrudescência verifica-se quando se manifestam novamente sintomas após um período sem qualquer sintoma. É provocada por parasitas no sangue que sobreviveram a um tratamento inadequado ou ineficaz. As recidivas ocorrem quando reaparecem sintomas mesmo após os parasitas terem sido eliminados do sangue, devido à persistência de populações de hipnozoítos adormecidos nas células do fígado. As recidivas ocorrem frequentemente entre 8 a 24 semanas e são mais frequentes nas infecções por P. vivax e P. ovale. Nos casos de malária por P. vivaxem regiões de clima temperado, é comum que os hipnozoítos adormeçam durante o inverno, iniciando-se as recidivas no ano seguinte à picada do mosquito.

A reinfecção verifica-se quando o parasita que provocou a infecção anterior foi completamente eliminado do corpo, mas foi introduzido um novo parasita. É difícil distinguir a reinfecção da recrudescência, embora a ocorrência de uma nova infecção no prazo de duas semanas após o tratamento da infecção inicial seja normalmente atribuída ao insucesso desse tratamento.

Fisiopatologia

A infecção de malária desenvolve-se em duas fases: uma que envolve o fígado (fase exoeritrocítica) e outra que envolve os glóbulos vermelhos, ou eritrócitos (fase eritrocítica). Quando um mosquito infectado perfura a pele de uma pessoa para se alimentar de sangue, os esporozoítos presentes na saliva do mosquito penetram na corrente sanguínea e depositam-se no fígado, onde infectam os hepatócitos, reproduzindo-se assexualmente e sem haver manifestação de sintomas ao longo de 8-30 dias.

Depois de um período de dormência no fígado, estes organismos diferenciam-se para produzir milhares de merozoítos, os quais, após romperem as células hospedeiras, se introduzem na corrente sanguínea e infectam os glóbulos vermelhos, dando início à fase eritrocítica do ciclo de vida. O parasita é capaz de abandonar o fígado sem ser detectado, ao se envolver com a membrana celular da célula hepática do hospedeiro. No interior dos glóbulos vermelhos, os parasitas reproduzem-se novamente, também de forma assexuada, rompendo periodicamente as células hospedeiras para infectar novos glóbulos vermelhos.

Alguns esporozoítos P. vivax não se desenvolvem imediatamente em merozoítos, produzindo em vez disso hipnozoítos que permanecem adormecidos por intervalos de tempo que variam entre alguns meses, geralmente 7 a 10 meses, e vários anos. Após o período de hibernação, os hipnozoítos são reativados e produzem merozoítos. Os hipnozoítos são responsáveis pelos longos períodos de incubação e recidivas tardias em infecções por P.  vivax, embora se desconheça ainda a sua existência em casos de P. Ovale.

O parasita encontra-se relativamente protegido de ataques do sistema imunitário do corpo, uma vez que durante a maior parte do seu ciclo de vida humano se encontra no interior das células do fígado e dos glóbulos vermelhos, sendo por isso relativamente invisível à vigilância imunitária.

No entanto, os glóbulos vermelhos infectados em circulação são destruídos no baço. Para evitar a sua destruição, o parasita P. falciparum introduz proteínas adesivas na superfície dos glóbulos vermelhos infectados, o que faz com que os glóbulos se agarrem às paredes dos vasos sanguíneos mais pequenos e não tenham que percorrer o sistema circulatório e passar pelo baço. O bloqueio dos vasos pode provocar malária placentária. Os glóbulos vermelhos sequestrados podem penetrar na barreira hematoencefálica e provocar malária cerebral.

Diagnóstico

Devido à natureza não específica dos sintomas, o diagnóstico de malária em regiões onde não seja endémica exige confirmação redobrada e deve levar em conta factores de diagnóstico auxiliares, como o histórico recente de viagens, aumento de volume do baço, febre, número reduzido de plaquetas no sangue e quantidade de bilirrubina no sangue superior ao normal com quantidade normal de glóbulos brancos.

A malária é geralmente confirmada através de exame microscópico de esfregaços ou através de testes de diagnóstico rápido (DRT) baseados na deteção de antígenos. A microscopia é o método mais comum na detecção do parasita. No entanto, apesar do seu uso generalizado, o diagnóstico por microscopia tem duas desvantagens: muitos locais, sobretudo em meios rurais, não têm equipamento para a realização do exame e a precisão dos resultados depende da destreza do examinador e da quantidade de parasitas no sangue.

A sensibilidade dos esfregaços varia entre 75–90% em condições normais, podendo diminuir até 50%. Os testes de diagnóstico rápido disponíveis são mais precisos a determinar a presença de parasitas da malária do que a análise microscópica, embora a sua sensibilidade e especificidade dependam do fabricante e não sejam capazes de determinar o número de parasitas.

Em regiões onde estejam disponíveis análises de laboratório, deve-se suspeitar a presença de malária em qualquer paciente que manifeste sintomas e que tenha estado numa região onde a malária seja endémica. Em regiões onde não há capacidade de disponibilizar facilmente análise laboratorial, tem vindo a tornar-se rotina usar apenas o histórico de febre subjectiva como indicador de tratamento para malária – um diagnóstico presuntivo que assume que febre corresponde a malária, a não ser que haja prova em contrário. Uma desvantagem desta prática é o sobrediagnóstico de malária e a gestão inadequada de casos de febre sem relação com a malária, o que desperdiça recursos, diminui a confiança no sistema de saúde e aumenta a resistência a fármacos. Embora tenham já sido desenvolvidos testes que têm por base a reacção em cadeia da polimerase, não estão ainda difundidos pelas regiões onde a malária é endémica devido à sua complexidade.

Classificação

A Organização Mundial de Saúde (OMS) classifica a malária em “grave” ou “não complicada”. Classifica-se como grave quando está presente ‘’qualquer um’’ dos seguintes critérios; caso contrário, é considerada não complicada.

  • Alteração do estado de consciência ou coma
  • Fraqueza significativa, de tal forma que a pessoa não é capaz de caminhar
  • Incapacidade de se alimentar
  • Mais de dois episódios de convulsões em menos de 24 horas
  • Choque circulatório e Pressão arterial baixa (inferior a 70 mmHg em adultos e 50 mmHg em crianças)
  • Respiração profunda (respiração acidótica)
  • Icterícia
  • Insuficiência renal ou hemoglobina na urina (creatinina sérica > 265 mmol/L ou > 3 mg/dL)
  • Hemorragia espontânea, ou hemoglobina inferior a 50 g/L (5 g/dL)
  • Edema pulmonar
  • Hipoglicemia (glicose inferior a 2,2 mmol/L ou 40 mg/dL)
  • Acidose metabólica (bicarbonato plasmático <15 mmol/L)
  • Anemia normocítica grave (Hb < 5 g/dL, hematrócrito <15%)
  • Hiperlactacidémia (lactato >5 mmol/L)
  • Contagem de parasitas no sangue superior a 100 000 por microlitro (µL) em áreas de transmissão de pouca intensidade, ou 250 000 por µL em áreas de transmissão de elevada intensidade

Define-se por malária cerebral a malária P. falciparum grave que apresente sintomas neurológicos, entre os quais coma (inferior a 11 na escala de coma de Glasgow ou superior a 3 na escala de Blantyre), ou coma com duração superior a 30 minutos após uma convulsão.

Prevenção

Entre os métodos de prevenção da malária estão a erradicação dos mosquitos, a prevenção de picadas e medicação. A presença de malária numa dada região pressupõe a conjugação de vários factores: elevada densidade populacional humana, elevada densidade populacional de mosquitos ‘’anopheles’’ e elevada taxa de transmissão entre humanos e mosquito e vice-versa.

Quando algum destes factores é reduzido de forma significativa, o parasita irá eventualmente desaparecer dessa região, tal como aconteceu na América do Norte, Europa e partes do Médio Oriente. No entanto, a não ser que o parasita seja erradicado à escala global, pode-se voltar a implantar em qualquer uma dessas regiões caso ocorra uma conjugação de factores que proporcione a sua reprodução. Além disso, o custo económico da erradicação do mosquito por pessoa é maior em áreas com menor densidade populacional, o que faz com que seja economicamente invável em algumas regiões.

Muitos investigadores defendem que, a longo prazo, a prevenção da malária é capaz de representar uma maior relação custo-benefício do que o tratamento da doença. No entanto, as regiões mais pobres e afetadas não dispõem de capital financeiro.

Há diferenças significativas entre os custos de controlo (isto é, manter a endemicidade baixa) e os programas de erradicação entre os vários países. Por exemplo, na China, cujo governo anunciou em 2010 um programa estratégico para a eliminação da malária nas províncias, o investimento necessário representa apenas uma pequena parcela dos gastos em saúde. Em contrapartida, um programa semelhante na Tanzânia custaria um quinto do total do orçamento de saúde.

Tratamento

A malária é tratada com medicação anti-malárica. A escolha do fármaco depende do tipo e gravidade da doença. Apesar de geralmente serem também usados medicamentos para baixar a febre, a sua influência no tratamento não é ainda conclusiva.

A malária não complicada pode ser tratada com medicação oral. O tratamento mais eficaz para a infecção por P. falciparum é o uso de artemisinina combinada com outros anti-maláricos, denominada Terapia Combinada de Artemisinina ou ACT.

A combinação de fármacos diminui as hipóteses de se verificar resistência do parasita a qualquer um dos componentes individuais. Entre os outros anti-maláricos com que a artemisinina é combinada estão a amodiaquina, lumefantrina, mefloquina ou sulfadoxina/pirimetamina. Outra combinação recomendada é a associação dihidroartemisinina-piperaquina.

A ACT é eficaz em 90% dos casos de tratamento de malária sem a presença complicações. Para o tratamento de malária na gravidez, a OMS recomenda o uso de quinino e clindamicina no primeiro trimestre e ACT nos restantes trimestres. Na década de 2000, surgiu no Sudeste Asiático malária parcialmente resistente a artemisinas. A infecção por’P. vivax, P. ovale or P. malariae é geralmente tratada sem necessidade de internamento hospitalar. O tratamento de’P. vivax requer não só o tratamento das fases sanguíneas (com cloroquina ou ACT), como também da eliminação das formas hepáticas com primaquina.

O tratamento recomendado para a malária grave é a administração intravenosa de fármacos anti-maláricos. Em casos graves, o artesunato é superior ao quinino, tanto em crianças como em adultos. O tratamento de malária grave envolve medidas de apoio que são melhor realizadas numa unidade de cuidados intensivos, onde se possa gerir a febre elevada e as convulsões que dela derivam. As unidades hospitalares também permitem monitorizar o esforço respiratório, a descida da quantidade de açúcar no sangue e a descida da quantidade de potássio.

Prognóstico

Quando tratada de forma adequada, uma pessoa com malária pode contar com recuperação total. No entanto, a malária grave pode progredir muito rapidamente e provocar a morte num prazo de horas ou dias. Nos casos mais graves da doença, a taxa de letalidade pode atingir os 20%, mesmo com cuidados intensivos. Têm sido documentados casos de atraso no desenvolvimento a longo prazo de crianças que vivenciaram episódios de malária grave.

Durante a infância, a malária pode provocar anemia ou, no caso de malária cerebral, lesões cerebrais. Alguns dos sobreviventes de malária cerebral apresentam um risco acrescido de défice neurológico e cognitivo e manifestam transtornos emocionais e epilepsia. Quando comparada com grupos placebo em ensaios clínicos, a profilaxia de malária demonstrou melhorar a função cognitiva e o desempenho escolar.

Epidemiologia

A Organização Mundial de Saúde estima que em 2010 tenham ocorrido 219 milhões de casos de malária que provocaram a morte a 600 000 pessoas. Outras fontes estimaram o número de casos entre 350 e 550 milhões para a malária falciparume 1,24 milhões de mortes em 2010, uma subida em relação ao milhão de mortes estimado em 1990. A maioria dos casos (65%) ocorre em crianças com idade inferior a 15 anos. Cerca de 125 milhões de grávidas estão em risco de ser infetadas a cada ano.

Na África subsariana, estima-se que a malária materna esteja associada à morte de 200 000 crianças anualmente. Tanto a incidência global como a mortalidade que daí resulta têm vindo a diminuir nos últimos anos. De acordo com a OMS, as mortes atribuídas à malária em 2010 correspondem a uma diminuição de cerca de um terço, quando comparadas com a estimativa de 985 000 para o ano 2000, devido em grande parte à disseminação do uso de redes mosquiteiras tratadas com inseticida e da terapia combinada de artemisinina.

A malária é actualmente endémica nas regiões equatoriais, em regiões da América, algumas partes da Ásia e grande parte de África. Entre 85 e 90% das mortes por malária ocorrem na África subsariana. Em 2009, uma estimativa indicou que os países com a maior taxa de mortalidade por cada 100 000 habitantes foram a Costa do Marfim (86,15), Angola (56,93) e o Burkina Faso (50,66). Em 2010, uma outra estimativa indicou que os países com maior taxa de mortalidade foram o Burkina Faso, Moçambique e o Mali. Ainda em 2010, cerca de 100 países possuíam malária endémica. Estes países são visitados anualmente por mais de 125 milhões de viajantes internacionais, dos quais mais de 30 000 contraem a doença.

Na Europa e na América do Norte, a doença está praticamente erradicada. Entre 1993 e 2003, a malária provocou a morte a 900 pessoas na Europa. Em 2011 houve apenas 102 casos adquiridos in loco, restritos a cinco países. Em Portugal, os últimos casos de Malária adquirida no país foram diagnosticados em 1959, e desde então a totalidade das ocorrências são casos importados por pessoas que visitaram países tropicais. Em 2011 foram notificados 58 casos importados de Malária.

No Brasil, 97% dos casos ocorrem na região amazónica e pouco menos de 2,9% nas regiões próximas, sendo mais de 80% nas regiões rurais. Em Moçambique, a malária é a principal causa de morte infantil. No entanto, entre 2006 e 2012 o número de casos de malária tem vindo a diminuir significativamente. Em 2006 registaram-se 6,5 milhões de casos, os quais provocaram 5053 mortes, enquanto que em 2012 se registaram apenas 3,1 milhões de casos e 1653 mortes.  Em Angola, o número de casos também tem vindo a diminuir. Entre 2006 e 2010, registaram-se em média quatro milhões de casos por ano, enquanto que em 2011 se registou pela primeira vez um número inferior a três milhões.

A distribuição geográfica da malária nas regiões de grande dimensão é complexa. Há muitos casos de regiões endémicas e regiões livres de malária que estão muito próximas entre si. A malária é prevalente em regiões tropicais e subtropicais devido à chuva intensa, temperatura elevada constante e humidade elevada, factores que proporcionam água estagnada em abundância propícia à reprodução contínua de larvas de mosquito.

Em regiões mais secas, é possível prever com alguma precisão os surtos de malária através da previsão meteorológica da ocorrência de chuva. A malária é mais frequente nas áreas rurais do que em área urbanas. Por exemplo, há várias cidades na bacia do rio Mekong que são livres de malária mas a doença é prevalente em muitas das regiões rurais. Por outro lado, em África a malária está presente tanto em áreas rurais como urbanas, embora o risco seja menor nas maiores cidades.

Conclusão

Concluímos com esse trabalho que O paludismo transmite-se através da picada do mosquito Anopheles fêmea infectado, por uma transfusão de sangue contaminado ou então por uma injecção dada com uma agulha previamente utilizada numa pessoa infectada. Existem quatro espécies de parasitas  (Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium falciparum e Plasmodium malariae)que podem infectar os humanos e causar paludismo.

Os medicamentos e os insecticidas têm feito com que o paludismo seja muito raro nos países mais desenvolvidos, mas a infecção continua a ser muito frequente nos países tropicais. As pessoas originárias dos trópicos em visita a outros países ou os turistas que regressam dessas áreas estão por vezes afectados e causarão, possivelmente, uma pequena epidemia.

Bibliografia

______________ cadeia epidimiologica relacionada ás infecções causadas pela malária, consultado em 11 de Junho de 2016

WHO (2010). Guidelines for the Treatment of Malaria (PDF) 2nd ed. World Health Organization [S.l.] ISBN 978-9-2415-4792-5.

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