Por: Faruque Paulo

Tons e Ritmos Fundamentais do Coração

Os sons provenientes da atividade cardíaca, são classificados de acordo com a sua duração, em curtos e longos. Os sons de curta duração  são as quatro bulhas cardíacas e outros sons que ocorrem na sístole e na diástole.

Bulhas Cardíacas

As bulhas cardíacas são vibrações de curta duração, que ocorrem a determinados intervalos do ciclo cardíaco, produzidas pelo impacto da corrente sanguínea nas diversas estruturas cardíacas e dos grandes vasos.

Normalmente, ocorrem quatro ruídos, mas apenas dois são normalmente audíveis. O primeiro e o segundo ruídos são chamados fundamentais, porque sempre estão presentes e delimitam as duas principais fases do ciclo cardiaco. O primeiro ruído coincide com o início da sístole e o segundo com o início da diástole ventricular. O terceiro e quarto ruídos são chamados acessórios, por não participarem da demarcação do ciclo cardíaco.

Primeira bulha

Ocorre no início da sistole ventricular, é produzida pelo fechamento da válvula mitral e, é representada pela expressão onomatopaica TUM.

Os componentes vibratórios são:

• • Contrações de ambos os ventrículos;

• • Tensão de fechamento das válvulas atrioventriculares, mitral e tricúspide;

• • Vibração da porção inicial da parede e das valvas da aorta e da pulmonar, no período de ejeção das sístoles ventriculares;

• • Contração da musculatura dos átrios na sístole atrial.

Segunda bulha

Ocorre no início da diástole ventricular, é produzida pelo fechamento da aorticae é representada pela expressão TA.

Os componentes vibratórios da segunda bulha são:

• • Posição das válvulas sigmóides da aorta e da artéria pulmonar no início de seu fechamento;

• • Condições anatômicas valvulares;

• • Níveis tensionais na circulação sistêmica e pulmonar;

• • Condições relacionadas com a transmissão do ruído.

NB:

A primeira bulha é mais intensa, mais duradora e mais grave que a segunda, sendo melhor audível na região de ponta. A segunda bulha é menos intensa, mais curta e mais aguda que a primeira bulha e melhor perceptível nos segundos espaços intercostais junto ao esterno.

Desdobramento das bulhas cardíacas

Enquanto eventos ocorrem no lado esquerdo do coração, alterações semelhantes ocorrem no lado direito. A pressão ventricular direita e a pressão arterial pulmonar são mais baixas que as pressões correspondentes do lado esquerdo. Os eventos cardíacos do lado direito ocorrem em geral, um pouco mais tarde que os de lado esquerdo. Em vez de auscultar um som único que representa a segunda bolha, é possível auscultar dois componentes distintos, o primeiro derivado do fechamento da válvula aórtica e o segundo componente ao fechamento da válvula pulmonar.

Durante a inspiração, ocorre aumento do tempo de enchimento do coração direito, o que incrementa o volume sistólico ventricular direito e a duração da ejeção ventricular direita em comparação ao ventrículo esquerdo. Isso retarda o fechamento da válvula pulmonar, ocasionando o desdobramento da segunda bolha em dois componentes audíveis. Durante a expiração esses dois componentes fundem-se em único som.

A primeira bolha também tem dois componentes, um mitral mais precoce e um tricúspide mais tardio. O som mitral, componente principal da primeira bolha, é muito mais hiperfónetico e pode ser auscultado em todo o precórdio, sendo mais intenso no ápice cardíaco. O componente tricúspide, mais suave, é mais bem auscultado na borda esternal inferior esquerda. É nesse local, que se pode auscultar o desdobramento da primeira bolha. O componente mitral, mais intenso e precoce pode mascarar o som tricúspide, e nem sempre o desdobramento é identificado. O desdobramento da primeira bolha não varia com a respiração.

Terceira Bulha

É provocada pela distensão da parede ventricular, durante o início do enchimento diastólico (fase de enchimento rápido). Portanto, é uma bulha protodiastólica, de baixa frequência. Esse som pode ser originário tanto do ventrículo direito como do esquerdo. Se for do ventrículo esquerdo, é audível no ápice do coração e se for do ventrículo direito, vai ser audível na região subxifoide e aumenta durante a inspiração (manobra de Rivero-Carvalho).É audível com a onomatopeia TU.

Quarta Bulha

É pré-sistólica, ocorre pelo aumento na contração atrial. É um som de baixa frequência que ocorre antes da primeira bulha. A quarta bulha é melhor audível no ápice se for de ventrículo esquerdo e na região subxifoide e mais intensa na inspiração (manobra de Rivero-Carvalho) se for de ventrículo direito. A onomatopeia TRUM-TA a representa e sua intensidade é insuficiente para que seja audível em indivíduos normais, apesar de ser possível registrá-lo, facilmente, através da fonocardiografia.

A quarta bulha cardíaca é detectada, com frequência, em situações clínicas em que os ventrículos apresentem redução da complacência, tornando necessário um aumento da força de contração atrial para produzir o enchimento pré-sistólico dessa cavidade, tal como observado na hipertensão arterial sistêmica ou pulmonar, na estenose aórtica ou pulmonar, na miocardiopatia hiertrófica e, na doença isquêmica do coração.

O ritmo normal do coração

É o ritmo binário, representado por “tum-tá-tum-tá”. Ritmos Tríplices Ritmo tríplice é quando um terceiro ruído passa a ser ouvido. Ele é representado por TUM-TA-TU. Esse ruído ocorre na diástole, sendo divididos em protodiastolicos e pré-sistólicos.

O ritmo de galope é a sequência de três sons, e é classificado como protodiastólico quando ocorre pela presença da terceira bulha, e presistólico quando ocorre a acentuação da quarta bulha. Quando há a presença de ambas, é chamado de somatório. A presença desse tipo de som geralmente indica falha cardíaca e miocardiopatria avançada. Ele é representado por PA-TA-TA.

Alterações das bulhas cardíacas

É importante, ao tentar caracterizar um ruído cardíaco como apresentando uma intensidade normal (normofonético), reduzida (hipofonético) ou aumentada (hiperfonético), ter presente a variação fisiológica da intensidade de bulhas nas diferentes regiões do precórdio, as características anatômicas (forma e espessura) do tórax e reconhecer a existência de fatores fisiológicos, que podem facilitar ou prejudicar a ausculta cardíaca.

Primeira bulha

A hipofonese pode acontecer:

• • Nas lesões da fibra cardíaca (IAM, cardiomiopatia),

• • No aumento da cavidade ventricular esquerda (bradicardias, insuficiência mitral e aórtica).

A hiperfonese acontece quando:

• • há aumento da contratilidade ou diminuição da cavidade do ventrículo esquerdo (ex.: hipertiroidismo, taquicardia, febre, estenose mitral, exercício físico),

• • Processos que acometam a valva aórtica e a artéria aorta (ex.: Hipertensão arterial sistêmica, coarctação da aorta),

• • Condições patológicas que determinam sobrecarga das câmaras direitas (comunicação interatrial e comunicação interventricular).

Segunda bulha

A hipofonese pode ser vista:

• • No choque e nas estenoses aórtica e pulmonar.

A hiperfonese é vista:

• • Na hipertensão arterial.

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Referencias bibliográficas

Gilberto Yoshikawa, Roberto Chaves Castro, Orgs. Manual de semiologia médica: a prática do exame físico. 2015.Brasil.

Betes.Propedêutica Médica.12ᵅ edição.Brasil

Guyton. Tratado de fisiologia médica.12ᵅ edição.Brasil.